2. Edad:____________________
3. Ti o Cc:___________________
4. Tipo de sangre:_________________________
5. Dirección:_______________________
6. Enfermedad: si no ¿cuál?__________________________________________________
7. Es alérgico si no ¿cuál?__________________________________________________
8. Utiliza medicamentos si no ¿cuál?_______________________________________
9. Eps:_________________________________
10. Numero de hermanos:____________________
11. Nombre de la madre:________________________________
12. Edad:___________________
13. Ti o Cc:___________________
14. Número telefónico:_____________________
15. Dirección:___________________
16. Eps: _________________________
17. Estracto:___________________
18. Nombre del padre:_______________________________
19. Edad:___________________
20. Ti o Cc:___________________
21. Numero telefónico:__________________________
22. Dirección:___________________
23. Eps: _________________________
24. Estracto:___________________
25. Numeros externos para informar de algún suceso:__________________________________ ________________________________________ ________________________________________ 26. Autoriza el traslado del alumno a un centro médico en caso de suma emergencia: Si no
27. Permite que el alumno salga fuera de la institución para realizar actividades Si no ____________________________________________
Firma
Cuestionario para alumnos
1 Nombre:___________________
2 Grado:_____________________
3 Edad:_____________________
4 ¿Qué haces en tu tiempo libre?
5 En casa, ¿quién te ayuda más con tus tareas?
A. Nadie.
B. Mamá.
C. Papá.
D. Hermana mayor.
E. Hermano mayor.
F. Otro adulto.
6 ¿Cuánto tiempo te demoras en llegar de tu casa a la escuela?
A. Menos de 30 minutos.
B. De 30 minutos a 1 hora.
C. Más de 1 hora.
7 Cuando regresas de la escuela cada día, ¿a quiénes generalmente encuentras en casa?
a. Mamá.
b. Papá.
c. Hermano/as o primo/as o sobrino/as.
d. Otros familiares (abuela/o, tía/o, etc.)
e. Otros adultos (no familiares).
8 En casa hay alguien que:
a. Te pregunta si tienes tareas.
b. Te ayuda a resolver las tareas.
c. Revisa las tareas cuando terminas.
d. Te hace las tareas.
